■ خطای انسانی - هواپیمای بوینگ ۷۴۷ بخش عمومی

فکرشم وحشتناکه!!

خیلی خدا رحم کرده .دلیل این اشتباهات چیست؟مقصر کیست؟اگه این فاجعه رخ میداد مسعولش کی بود کی مردم زبر آوار و آتیش رو که جان باخته بودند رو زنده میکرد؟ خیلی متاسفم.

خانم مهندس متاسفانه سوانح هوایی در مملکت ما تبدیل به یه چیز عادی شده به طور متوسط در طول سال شاهد یکی دو مورد از اون هستیم به شخصه وقتی قصد سوار شدن به هواپیما رو دارم احساس میکنم که جونم رو کف دستم گذاشتم
ممنون از اطلاع رسانیتون

عجب!!!!:0

واقعاً فاجعه وحشتناک و غیر قابل توصیفی می شد. یاد خلبان شهبازی افتادم.

وحشتناکه....

مگه میشه که باند فرود گاه و با یه جاده با اون فاصله اشتباه گرفت ؟ و اگه هم اشتباه کرده باشه برج مزاقبت باید اونقد دیر بفهمه یا...؟؟؟؟؟!!!!!!
با مهندس آذین موافقم واقعا وحشتناکه

تشکر ازتون خانم مهندس ذاکری

تصورشم وحشتناکه
ممنون

دوستان عزیز این اتفاق در همین وضعیت هم کم از یک فاجعه نداره، خلبانی که با وجود تجهیزات ناوبری بوئینگ 747 و در 6 کیلومتری باند فرودگاه مهرآباد، خیابون و باند فرودگاه رو از هم تشخیص نده باید بهش مدال افتخار داد. جالب تر اینکه جاده قدیم کرج یا اطراف اون جاده را با اون همه تراکم ساختمانها، با باند فرودگاه مهرآباد اشتباه گرفته. این اشتباه برای کسی که مجوز پرواز با 747 را داره بصورت وحشتناکی فاجعه محسوب میشه، احتمالاً یا خلبان هوش و حواسش سر جاش نبوده و یا به یه کایت سوار گفتن بیا یه خورده هواپیما بازی کن. این اتفاق واقعاً باید بررسی و علت یابی بشه چون معلوم نیست دفعه بعد ماجرا اینطور ختم به خیر بشه!

متاسفانه همون موقع که حج و زیارت به دنبال کنترلر برج بوده تا ایشون رو تشویق کنه،فرودگاه به دلیل مصاحبه مهندس طالبی با رسانه ها ایشون رو توبیخ کردن.

کنترلر ترافیک هوایی
نمایندگان محترم مجلس شورای اسلامی ، جناب آقای فروزنده دهکردی ،مسولین محترم
اقدامات و نگرشهای جدید نیاز اساسی ایمنی هوایی
گرچه در سالهای نخستین ومیانی عصرپرواز بیشتر سوانح هوایی به دلیل مشکلات فنی و تکنیکی بوده اما امروزه بر طبق اسناد ایکاو از هر 4 سانحه هوایی 3سانحه به دلیل خطای انسانی بوده است که ناشی ازمشکلات پنهان شرکتی وسازمانی می باشد.
در این میان بیشترین میزان اشتباهات مربوط به خلبانان عزیز بوده(اشتباه در کنار سایر قابلیت های انسانی اجتناب ناپذیر بوده و فقط می بایست با مدیریت وبرنامریزی ،آموزش ،هزینه و… کاهش داده شود.)و کمترین میزان اشتباهات مربوط به کنترلرهای ترافیک هوایی بوده که آن هم ناشی از
فرهنگ ایمنی ضعیف و ناکارامد سازمانی و شرکتی بوده که بر فرهنگ ایمنی متخصصین بالاخص خلبانان و کنترلرهای ترافیک هوایی اثر گذارگشته و در بخش خلبانی مهمترین دلیل بروز سوانح هوایی بوده است . در بخش کنترل ترافیک هوایی هم اگر تا کنون همانند کشورهای امریکایی و اروپایی برخوردی بین هواپیماها در آسمان و زمین و یا سایر سوانح ناشی از اشتباه کنترلر در کشورمان صورت نگرفته ، دلیل آن صرفا به خاطر از خودگذشتگی و تعهد کنترلرهای ترافیک هوایی بوده است و نه حمایتها،مدیریتها و یا رسیدگی مسولین .
نکته مهم این است که فاصله زمانی بین مشکلات شرکتی و سازمانی تا بروز یک تراژدی هوایی می تواند کوتاه مدت یا بلند مدت باشد.
متاسفانه امروزه سیستم کنترل ترافیک هوایی کشور در تنش و اضطراب ناشی از عدم توجه به معیشت 996 نفر کنترلر ترافیک هوایی خود در سراسر ایران به سر می برد که این امر برعملکرد کنترلرهای ترافیک هوایی ،تصمیم گیریها، دقت و تمرکز آنها و عکس العمل سریع آنها در صورت بروز مشکل برای پروازها، به شدت تاثیر منفی گذاشته است.لذا ارتقای ایمنی هوایی بیش از آنکه نیاز به هواپیماهای جدید داشته باشد نیازمند نگرشها و اقدامات سریع و فوری شما مسولین ونمایندگان ملت است. لطفا قبل از آنکه خدای ناکرده شاهد یک تراژدی هوایی در بخش کنترل ترافیک هوایی باشیم قانون رسیدگی به معیشت 996 نفر کنترل ترافیک هوایی ایران را در مجلس محترم شورای اسلامی به تصویب رسانید تا جلوی تفکرات غلط و نیتهای بد که ناشی از ضعف در مدیریت، عدم ثبات مدیریتی و نبود اراده برای ایجاد تمایز بین سفیران ایمنی و سایر کارکنان است ، گرفته شود.در کشورهای اروپایی و امریکایی علی رغم حقوق و وضعیت غیر قابل مقایسه

باکنترلرهای ایران به خاطر اشتباهات کنترلرهای ترافیک هوایی برخوردهای هولناکی در آسمان و زمین رخ داده که چند تاشونو خدمتتون عرض میکنم
1)جولای 2002 در آسمان ابرلینگین در مرز آلمان و سویس دو تا هواپیما در آسمان به هم میخورند.
2) اکتبر 2001 در فرودگاه میلان دو تا هواپیما به هم میخورند
3) سپتامبر2006 در آسمان برزیل دو تا هواپیما به هم میخورند
4) آگوست 2006 به دلیل بی توجهی کنترلر برج فرودگاه لگزینگتون آمریکا و ورود اشتباه خلبان به باند
5) برخورد دو هواپیما در آسمان زاگرب در10 September 1976
کوتاهتر ،هواپیما در حین برخاستن به دلیل طول باند کمتر با ساختمانی برخورد میکند .
اما در کشور ما
در سال گذشته از فرود اشتباه خلبان فوکر100 بروی باند بسته و پر از ماشین آلات اصفهان با اقدام به موقع کنترلر
برج مراقبت در آخرین لحظات جلوگیری شد2)جلوگیری از فرود اشتباه پرواز با چرخه های بسته در عید فطر امسال که کنترلر برج مراقبت مهراباد در حالیکه پرواز فقط چند متر تا سطح زمین و بروز یک ترازدی انسانی فاصله داشت به خلبان پرواز دستور اوجگیری میده.
3)جلوگیری از برخورد پرواز مسافر بری با کوههای ببی شهر بانو همین چند شب پیش بعد از شاهکار بی نظیر آقای طالبی
در جلوگیری از فرود اشتباه هواپیمای بویینگ 747 حاجیان برگشته از مدینه که پروازشون داشت رو منازل مردم می نشست به جای باند فرودگاه.
لازم به ذکر است که کنترلرهای ترافیک هوایی از بخش کنترل و سرویس دهی به پروازهای عبوری از آسمان کشور سا لیانه میلیونها دلار عاید کشور می نمایند ونیز با پذیرش استرس فراوان بدون اینکه مسافران متوجه گردند پروازها را از میان هم عبور می دهند تا مسیر و زمان انجام پروازها کوتاهتر شده وبا صرفه جویی در مصرف سوخت میلیونها دلار دیگر عاید شرکتهای هوایی و کشور عزیزمان گردد. به این قسمت، کنترل و سرویس دهی به پروازهای نظامی و مسافربری ورودی و خروجی از کشور و سایر پروازها را نیز اضافه نمایید تا حجم کار کنترل و اهمیت آن، که آسمان ایران را در میان سایر کشورها به عنوان آسمانی ایمن تبدیل نموده است بیش از پیش نمایان گردد.
امید که این امر خطیر و تاثیرگذار شما نمایندگان در توجه به حقایق اثبات شده در مورد حرفه کنترل ترافیک هوایی و تصویب قانون معیشت و رفاه کنترلرهای ترافیک هوایی و حل معضلات سازمانی و شرکتی اسفناک و دور از شان آنها، باعث ارتقاءایمنی هوایی گردد.
کنترلرهای ترافیک هوایی کشور

مهندس فاخری خدمتتون خوش آمد عرض میکنم و براتون آرزوی موفقیت می کنم.
ممنون که مراقب آسمون ما هستین

در هواپیمایی اصطلاح معروفی هست که میگه: to err is human یعنی اشتباهات انسانی که 3/4 سوانح هوایی به دلیل اونها رخ میده در کنار سایر قابلیتهای متخصصین مثل خلبانها وجود داره.
به عبارت صحیح تر این مساله دلیل بر عدم مهارت خلبان به هیچ عنوان نیست.کما اینکه در تلخ ترین سانحه هوایی دنیا که در فرودگاه تنریف اسپانیا رخ داد و 2 فروند بوئینگ 747 با هم روی باند برخورد کردند که 583 نفر کشته شدند خلبان پرواز KLM که اون اشتباه فاجعه بار رو انجام داد بهترین خلبان شرکت KLM بود.
تو این پرواز هم قطعا خلبانش مهارت داشته ولیکن چون پرواز با دید داشته ادامه میداده و گزارش هواشناسی هم دید رو خوب (6500 متر) اعلام کرده بوده در مرحله نهایی فرود ابری بوده که چند لحظه پرواز وارد اون ابر میشه و دید خلبان از بین میره و از طرفی چون فرکانس دستگاه ناوبری TRN NDB , و VOR رو هم تنظیم نکرده بوده ظرف همین چند ثانیه از راستای باند منحرف میشه و به سمت منازل محدوده تولید دارو میره و چون از قبل مجوز فرود رو هم گرفته بود خلبانش فکر میکرده داره روی باند می شینه .از طرفی رادار مهراباد هم به دلیل محدودیت ارتفاع این پرواز رو رو صفحه رادار در حین فرود نداشته .در اینجا یک نکته دیگه ای هست که در شرایط پرواز با دبد که اصطلاحا VISUAL APPROACH نام داره خلبان می بایست به محض از دست دادن دید به برج اعلام کنه که متاسفانه چون تمام این قضایا ظرف چند ثانیه رخ داده نتونسته گزارش کنه.نکته کلیدی این زنجیره اتفاقات اینه که کنترلر باهوش برج مراقبت در آخرین ثانیه ها متوجه میشه که پرواز در حال نشستن تو جای دیگه ای هست و سریعا با لغو مجوز فرود روی باند به پرواز دستور اوج گیری میده و از بروز تلخترین سانحه تاریخ هوانوردی دنیا جلوگیری میکنه.در اینجا بر خلاف داستان پرواز کاپیتان شهبازی که در اصل کمک خلبان پرواز بوئینگ ایران ایر بوده و کاپیتان عقدایی سرخلبان پرواز و کسی بوده که اون پرواز معروف رو بر خلاف تصور همگان بدون چرخ جلو نشوند و ا ز قبل حدود نیم ساعت سوخت هواپیما رو خالی کرده بود و با اطلاع کامل از مشکل این فرود رو انجام داد در اینجا کنترلر از قبل هیچ اطلاعی راجع به این زنجیره اتفاقات نداشته و تمام این قضایا ظرف کمتر از 30 ثانیه رخ داده و به این در دنیای هواپیمایی و در بین متخصصین میگن شاهکار .
امیدوارم یک روزی بشه مسئولین ارزش این کار بی نظیر رو درک کنند.متاسفانه کنترلر پرواز نه تنها تشویق نشد بلکه به دلیل مصاحبه با صدا و سیما توبیخ هم شد.فقط به خاطر رابطه بازی تو این صنعت .کاری که تو دنیای هواپیمایی آسونترین کار ممکنه هستش برای خلبان با تبلیغات فراوان ازش یک افسانه می سازند دو هفته قبل از این اتفاق یک خلبان دیگه که از امریکا به لهستان پرواز کرده بود تمام چرخهای هواپیماش بسته میشه و هواپیما رو در فرودگاه ورشو سالم مینشونه .
ولی تو این فرود اشتباه کسی که شاهکار اصلی رو انجام داده ه و کنترلر برج مراقبت و قهرمان واقعی این فرود اشتباه بود رو به خاطر اینکه اسم شرکت هواپیمایی مربوطه رو نشه توبیخ میکنند. تو هردو تا ماجرا مدیران صنعت هواپیمایی بسیار بد عمل کردند.